Riflessione sulla nuova sanità antifragile

Perché abbiamo bisogno di paradigmi antifragili

L’antifragilità è un concetto introdotto nel 2012 da N. Taleb[1] con il suo famoso libro “Antifragile”. L’idea non è nuova, ma Taleb ha il merito di averla sviluppata, analizzata nelle sue implicazioni e diffusa. Per capirne il concetto di base si pensi all’ormesi[2], ossia a tutte quelle situazioni in cui una sostanza o un evento esterno a dosi elevate provocano danni agli organismi biologici, mentre a dosi minime stimolano risposte positive che rendono più forte il sistema. Ad esempio, l’attività fisica sviluppa micro-traumi nei muscoli, nelle articolazioni e nell’apparato scheletrico che stimolano una sovracompensazione che ci rende più forti. L’alcool è una sostanza che stimola l’ormesi: ad alte dosi è tossico, ma se assunto in modica quantità ha una serie di effetti positivi sull’organismo. Lo stesso vale per la diossina, per le radiazioni ionizzanti, per il materiale virale contenuto nei vaccini! Taleb ha esteso il concetto a organizzazioni e sistemi complessi. Un sistema fragile si “rompe” facilmente se sottoposto a stress, un sistema robusto resiste di più, un sistema resiliente può sopportare per un periodo più lungo stress anche violenti. Tutti questi sistemi però vengono danneggiati dal cambiamento e dallo stress. Un sistema antifragile invece trae giovamento dallo stress e dal cambiamento. Più stress c’è e più il sistema si evolve e migliora. È il meccanismo principale dell’evoluzione. Il cambiamento dell’ambiente circostante e lo stress continuo della sopravvivenza alimentano l’evoluzione verso organismi sempre più capaci di adattarsi al cambiamento. Ovviamente anche i sistemi antifragili hanno un punto di rottura. Moltissime specie si sono estinte e questo potrebbe accadere anche a noi (ultimamente sembra che ci stiamo impegnando parecchio in questo senso), ma in generale la biologia è strutturalmente più adatta dei sistemi artificiali a nutrirsi di stress e cambiamento continuo per migliorarsi.

I sistemi fragili, robusti/resilienti e antifragili sono rappresentabili con una curva che lega il cambiamento ai benefici/guadagni, come mostrato dal grafico[3]:

Taleb sottolinea tre principi (dedotti dal suo pensiero con una mia libera interpretazione), che dovremmo tenere ben presenti nel progettare la sanità e la società del futuro e che sintetizzo così:

PRINCIPIO DI REALTA’ o di UMILTA’: è un dato di fatto che gli essere umani NON sono molto bravi a prevedere il futuro. Ci sono troppi limiti intrinseci e troppi bias psicologici e culturali, esacerbati da un mondo sempre più veloce, connesso e complesso. Il COVID-19 è un esempio lampante. Per quanto fosse prevedibilissimo (leggere Spillover[4] di D. Quammen per una conferma), le nostre organizzazioni e società non erano neanche lontanamente preparate. Accettato il fatto che prevedere il futuro è impossibile, dobbiamo però constatare che è possibile e doveroso valutare il livello di fragilità dei sistemi e delle organizzazioni attuali. Insomma scordiamoci gli scenari e i piani futuri e partiamo dalla valutazione, secondo il paradigma fragilità/antifragilità, della realtà in cui viviamo.
PRINCIPIO DI ANTIFRAGILITA’: dal principio di REALTA’ discente che gestire i rischi in senso tradizionale, ossia con la stima di probabilità e impatto degli eventi possibili, è un esercizio spesso sterile e a volte pericoloso. Dovremmo quindi focalizzare i nostri sforzi non sul tentativo di prevedere il futuro, ma sulla costruzione di sistemi/organizzazioni antifragili, ossia che possano beneficiare del cambiamento per irrobustirsi e imparare. È l’unico modo sensato di gestire la volatilità e l’incertezza, che aumenteranno sempre di più in futuro.
PRINCIPIO DEL MANDATO o di NED STARK: il terzo principio riguarda la sfera etica dell’antifragilità e lo chiamerei anche principio di Ned Stark. Chi ha visto o letto “The Game of Thrones” ha certamente notato una caratteristica peculiare di Ned Stark, come di tutti i Lord di Grande Inverno: ogni volta che Ned condannava un uomo a morte, era lui stesso poi ad eseguire la sentenza. Questo legame con le conseguenze delle decisioni lo spingevano ad essere molto prudente prima di emettere una sentenza capitale. È il principio del mandato secondo Taleb: ci deve essere un legame tra chi prende le decisioni e chi beneficia o soffre delle conseguenze. Se questo legame si rompe, abbiamo una asimmetria molto comune: burocrati o strutture centralizzate che prendono decisioni senza nessun coinvolgimento nelle conseguenze (positive o negative) delle decisioni prese.

L’evoluzione digitale della nuova sanità anti-fragile

I tre principi visti sopra si possono applicare anche all’evoluzione della sanità. In realtà il lettore però potrebbe fare lo stesso esercizio applicandolo a molti altri contesti: la scuola, la propria azienda, il paese… In sanità l’esercizio è particolarmente interessante a mio parere perché si evidenzia bene ad esempio come proprio l’evoluzione digitale possa essere un elemento chiave sia di fragilità che di antifragilità. Applichiamo quindi per ordine i tre principi:

PRINCIPIO DI REALTA’: la prima domanda da porsi è cosa sia fragile e cosa antifragile. È come quando Celentano anni fa divideva il mondo in quello che è Rock e quello che è Lento. Facciamo questo gioco su alcuni elementi significativi, ma ognuno potrebbe ampliarlo a piacere. Ricordiamo che è fragile ciò che trae giovamento da variabilità e cambiamento, fragile ciò che viene danneggiato. Partiamo da un primo esempio per chiarire il concetto. Il virus del COVID-19, come quasi tutto ciò che è naturale, è antifragile. Infatti, essendo un virus a base RNA, muta continuamente e ad ogni mutazione diventa più adatto al contesto (ad esempio diffondendosi in modo più veloce, come fanno le ultime varianti). Così come sono antifragili i ceppi batterici resistenti agli antibiotici, che hanno approfittato del nostro abuso di farmaci per prosperare e fortificarsi. Ecco allora una possibile lista di sistemi fragili/antifragili. Alcuni punti sono esclusivi del contesto sanitario, altri generalizzabili:

COSA	FRAGILE	ANTIFRAGILE	COMMENTI
Grande ospedale monolitico	√		Alcuni modelli, come le grandi strutture ospedaliere tradizionali, sono intrinsecamente fragili perché non sono in grado di imparare dagli eventi nefasti e modificare la propria modalità di funzionamento in tempi brevi. L’esperienza della prima ondata COVID-19 in Lombardia lo dimostra. Modelli più resilienti e in alcuni casi antifragili sono quelli basati su network di strutture più piccole oppure su reti territoriali. L’antifragilità di queste organizzazioni non sta solo nella maggior resilienza, ma anche nella capacità di imparare dagli eventi avversi per riconfigurarsi in fretta e reagire migliorandosi.
Network di ospedali specialistici		√
Sanità territoriale		√
Organizzazioni top down fortemente efficientate	√		Le organizzazioni gerarchiche ed efficienti (uno dei mantra di molte dottrine economiche dal Taylorismo in poi) sono fragili perché rispondono male al cambiamento. Per contro le organizzazioni decentralizzate, con forte empowerment a tutti i livelli e con componenti ridondate, sono meno efficienti ma decisamente più antifragili. Anche le gerarchie militari, prototipo di organizzazioni del primo tipo, hanno dovuto riconoscerne i limiti ed evolversi. Si veda l’interessante “Team of Teams” del generale S. McChrystal[5].
Organizzazioni decentralizzate e ridondate		√
Rivoluzione digitale	√		A me piace molto di più il concetto di evoluzione digitale rispetto a quello di rivoluzione o trasformazione. Infatti quando si parla di trasformazione o rivoluzione digitale spesso lo si fa sposando un approccio ancora top down con forti discontinuità, quindi intrinsecamente fragile, mentre l’approccio evolutivo e per passaggi graduali che mima la natura è molto più resiliente e antifragile[6]. Del resto, natura non facit saltus.
Evoluzione digitale		√
Innovazione tecnologica basata su tecnologie sperimentate		√	L’innovazione, che pure è osannata come la soluzione a molti problemi, nel paradigma fragile/antifragile potrebbe in realtà essere parte del problema. Infatti tecnologie immature, così come una digitalizzazione basata su architetture e processi problematici, aumentano la fragilità del sistema. Andrebbero quindi sempre valutate con attenzione le nuove tecnologie da introdurre in un contesto sanitario. Un esempio classico è l’introduzione di una nuova tecnologia senza competenze interno o un team di supporto adeguato (caso comunissimo negli ospedali), che in caso di malfunzionamento rischia di bloccare l’operatività o, peggio, di mettere a repentaglio la salute dei pazienti.
Innovazione tecnologica basata su tecnologie immature	√
Governance della digitalizzazione basata su modello command & control	√		Sulla governance digitale si è detto e scritto moltissimo. Così come sull’agilità. Non abbiamo qui la possibilità di sviluppare il concetto, ma vale quanto detto in generale per le organizzazioni: un approccio top-down di tipo command & control è fragile. L’alternativa? Modelli basati su paradigmi agili. Al di là del singolo framework metodologico (ce ne sono tanti, come ad esempio Disciplined Agile o SAFe[7]), quello che è interessante è l’approccio empirista di fondo, come spiegato in un precedente articolo sul Metodo Gandalf[8].
Governance della digitalizzazione basata su paradigmi empiristi o agile		√
… (ognuno aggiunga in base alla propria esperienza)…	?	?	Considerazioni analoghe potrebbero essere fatte sulle residenze per anziani, sulle architetture tecnologiche, sulle modalità di formazione, sui modelli organizzativi… per ogni tema con un po’ di esercizio non sarà difficile identificare un paradigma fragile e uno antifragile.

PRINCIPIO DI ANTIFRAGILITA: dal principio di realtà si possono trarre degli spunti per capire su cosa puntare e su cosa investire. Il tema è particolarmente importante ora che si sta decidendo come utilizzare i fondi del recovery fund[9]. Oggi c’è una certa consapevolezza delle necessità di investire nella sanità, ma ovviamente non tutti gli investimenti sono uguali. Alcuni potrebbero aumentare la fragilità (quindi con un danno nel medio-lungo periodo), altri diminuirla. È fondamentale focalizzare gli investimenti su temi che aumentino l’antifragilità del sistema. Dalla tabella precedente si possono desumere numerosi spunti in questo senso. Qui sottolineiamo solo un punto: la gestione efficientistica della sanità negli ultimi anni, con una focalizzazione molto forte sulla riduzione dei costi, ha prodotto un sistema indiscutibilmente fragile. Il rapporto OCSE “Health at a Glance – Europe” del 2020[10] evidenzia in modo molto chiaro la realtà italiana in confronto agli altri paesi europei. Si vedano i paragrafi “Availability of doctors” e “Availability of nurses” in particolare. Poi da informatico mi piacerebbe aggiungere un “Availability of IT Professionals”. Anche qui scopriremmo un cronico sotto-dimensionamento degli organici. E la fragilità non può che aumentare con il pensionamento nei prossimi anni di molti medici e con l’aumento esponenziale dell’introduzione di innovazioni digitali, a cui non corrisponde quasi mai un irrobustimento delle figure professionali che dovrebbero gestire e governare queste tecnologie.

PRINCIPIO DEL MANDATO: il principio del mandato o di Ned Stark ha una cogenza particolare in sanità. L’esperienza della gestione della pandemia ha evidenziato, ora più che mai, la disfunzionalità della governance generale di sistema, divisa tra stato e regioni. E, se allarghiamo l’orizzonte dalla sanità in senso stretto al sostegno alla fragilità, dovremmo aggiungere anche i comuni. Non esiste ovviamente una soluzione semplice. Certamente il sistema però va ripensato in ottica di principio di sussidiarietà[11], che guarda caso piace molto anche a Taleb. Tutto ciò che può essere fatto a livello locale deve essere gestito localmente (quindi con un feedback diretto tra interventi e benefici/danni), il livello centrale deve entrare in gioco per quanto non può essere gestito localmente. Il livello centrale rimane comunque importante, perché ad esempio nell’ambito della sanità digitale c’è un forte bisogno di regole, codifiche e architetture condivise. Questo è un tema che le regioni non possono affrontare e serve un coordinatore centrale. Per il resto le regioni devono assumersi piena responsabilità di quanto funziona e quanto non funziona, con una divisione chiara delle responsabilità per evitare scaricabarile tra i diversi attori.

Conclusioni

Come abbiamo visto, le lenti del paradigma antifragile forniscono numerosi spunti per valutare come fare evolvere la sanità italiana. Il digitale è certamente uno dei temi più critici. Infatti se mal gestito diventa un fattore di fragilità, se ben indirizzato è un fattore chiave di successo. La potenza del digitale in questo periodo storico risiede nel fatto che i paradigmi antifragili sono infatti quasi sempre modelli a rete, decentralizzati e distribuiti, che richiedono la collaborazione di moltissime persone. L’integrazione tra team di professionisti diversi è fondamentale. La collaborazione tra operatori sanitari, pazienti e famigliari è uno dei nodi della sanità territoriale e non solo. L’interscambio continuo di informazioni tra tutti gli attori e la possibilità di delocalizzare alcune specializzazioni, elemento fondamentale per reagire tempestivamente ai cambiamenti, è possibile solo grazie alle tecnologie digitali. Per questo l’evoluzione digitale, governata secondo paradigmi agili e antifragili, è certamente una chiave di volta del percorso che abbiamo di fronte. Senza scordare ovviamente che prima delle tecnologie vengono le persone: non c’è futuro per il nostro sistema sanitario se non affrontiamo i nodi delle croniche carenze di medici, di infermieri, di specialisti ma anche di professionisti del digitale. Solo la crescita e l’integrazione di tutte le competenze può portare ad un’evoluzione antifragile del sistema. Questo vale per la sanità ma anche per tutte le realtà complesse che il COVID-19 ci sta costringendo a far evolvere, dalla scuola all’economia ai trasporti: un’occasione unica per costruire una nuova società capace di resistere a questa e alle altre sfide che certamente non mancheranno nei prossimi anni.

Articolo pubblicato in anteprima su AgendaDigitale.eu

[1] “Antifragile” – N. N. Taleb – Ed. Il Saggiatore

[2] https://it.wikipedia.org/wiki/Ormesi#:~:text=L’orm%C3%A9si%2C%20dal%20verbo%20greco,funzione%20adattativa%20(Amendola%2C%20Cerioli%2C

[3] Tecnicamente le curve antifragili sono funzioni convesse mentre le funzioni fragili sono concave. Per distinguerle matematicamente esiste la disuguaglianza di Jensen (https://it.wikipedia.org/wiki/Disuguaglianza_di_Jensen)

[4] https://it.wikipedia.org/wiki/Spillover._L%27evoluzione_delle_pandemie

[5] McChrystal, S; Collins, T; Silverman, D.; Fussel, C. (2015). “Team of Teams – New rules of engagement for a complex world”. Ed. Penguin Random House

[6] https://www.business.com/articles/digital-transformation-risks-benefits/

[7] https://disciplinedagileconsortium.org/ e https://www.scaledagileframework.com/

[8] https://www.agendadigitale.eu/sanita/governance-della-trasformazione-digitale-cambiare-approccio-col-metodo-gandalf-ecco-come/

[9] https://www.agendadigitale.eu/sanita/sanita-bene-i-fondi-ue-per-il-rilancio-ma-bisogna-investire-in-digitale/

[10] https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/2020_healthatglance_rep_en.pdf

[11] https://it.wikipedia.org/wiki/Principio_di_sussidiariet%C3%A0#:~:text=Il%20principio%20di%20sussidiariet%C3%A0%2C%20in,pu%C3%B2%20eventualmente%20sostenerne%20l’azione.